Diz Önü Ağrısı (Patellofemoral Ağrı)

Diz önü ağrısı, patelofemoral eklemden kaynaklanan ağrının basit bir tanımı olup, ağrı patellofemoral ekleme destek sağlayan çevre yumuşak dokulardan ve diz çevresindeki patolojilerden de kaynaklanabilir.

Günlük yaşam sırasında diz ağrısı ile ortaya çıkan, sportif aktivitelere katılımı zorlaştıran patellofemoral ağrının tanısı ve tedavisi oldukça zordur. 1960’lı yılların sonlarında diz önü ağrısı, patellar kondromalaziye (patellanın artiküler yüzünün yumuşaması) bağlanıyor ve bunun idyopatik olduğu düşünülüyordu. Günümüzde ise, bunun sıklıkla peripatellar retinakulumun aşırı gerilmesine bağlı olarak geliştiği düşünülmektedir.

Anatomi

Patellofemoral eklem, diz ekleminin anteriorunu korur, kuadriseps kasına mekanik destek sağlar ve dizin ekstensör mekanizmasının bir parçasıdır. Normal patellofemoral eklem optimal diz fonksiyonu için gereklidir. Lateral retinakulum patellayı, femurun lateraline, tibia ve iliotibial banda doğru çekmeye çalışır. Vastus lateralis, vastus intermedius, vastus medyalis, rektus femoris, kalın ve güçlü bir tendinöz yapı olan kuadriseps tendonu ile patellaya uzanır.

Bu yapıların dışında vastus medyalis oblikus patellaya medyal destek, vastus lateralis oblikus ise lateral destek sağlar. Bu yapılar patellanın distalinde patellar tendon olarak devam eder ve tuberositas tibiyaya yapışır . Bu oluşum kuadriseps tendonun distal doğrultusunu oluşturarak patellanının trokleada izleyeceği yolu belirler. Diz önü problemlerinde düşünülmesi gereken bir önemli yapı da iliotibial banttır. Uyluğun lateralinde muskulus tensor fasya lata’nın bir uzantısı olan bu yapı femurun lateraline uzantılar verip, lateralde dinamik-statik stabiliteyi sağlar ve diz ekleminin lateralinden tibiaya doğru uzanarak Gerdy tüberkülüne yapışır.

Dizin tekrarlayan fleksiyon-ekstansiyon hareketlerinde lateral epikondil irritasyonu yapabilir. Patellofemoral eklemin ekseni kuadrisepsin Q açısı ile tayin edilir. Bu açı, spina ilyaka anteriyor- superiyor ile patellanın orta noktasını ve bu noktayı tuberositas tibiyaya birleştiren doğrular arasındaki açıdır. Bu açının normal değerleri, erkeklerde 8º -14, kadınlarda ise 11º -20º olup, 20º ’nin üzerindeki değerler anormal olarak kabul edilir. Plikalar, patello-femoral bölgede normal anatomik yapılardır. Ancak tekrarlayan travmalarla veya anatomik çıkıntıların sürtünmesi sonucunda kalınlaşarak problem oluşturabilirler.

Patello femoral eklemin kemiksel anatomisi, patellanın medyal, lateral ve eklemleşmeyen distal fasetleri ile femurun trokleasından oluşur. Patellada medyal veya lateral faset dominant olabilir. Lateral faset iç bükey, medyal faset ise dışbükeydir. Diz fleksiyonunun sonlarında eklemleşmeye katılan medyalde ek bir faset mevcuttur. Patellanın morfolojisi Wiberg ve Baumgartl’a göre dört tipe ayrılır. Diz fleksiyonunun farklı derecelerinde patellanın farklı bölümleri troklea ile temas halindedir. Kıkırdak patolojilerinin lokalizasyonunu saptamada bu durum önemlidir.

Sınıflama

Patellofemoral eklem hastalıklarında farklı sınıflamalar kullanılmıştır. Bu grup hastalıklar başlangıçta patellar kondromalazi adı altında toplanmışsada, daha sonra patellar kondromalazinin, patellofemoral eklemin aşırı yüklenmesi, patellofemoral eksen bozukluğu ve nadir olarak da direkt travma sonucu gelişen, patellanın eklem kıkırdağının lezyonu olduğu ifade edilmiştir.

Insall, patellofemoral hastalıkların sınıflamasını, eklem kıkırdağındaki harabiyeti temel alarak yapmıştır ( Tablo I). Merchant ise patellofemoral hastalıklar için daha pratik ve faydalı bir sınıflama yapmıştır (Tablo II). Bu sınıflama tablo-II’de görüldüğü gibi beş ana bölümden oluşmaktadır; Travma sonrası sorunlar, patellofemoral displazi, idyopatik kondromalazi, osteokondritis dissekans ve sinovyal plika.

Klinik Bulgular

Semptomlar

Ağrı: Diz önü ağrısı sızı şeklinde, künt veya zonklayıcı tarzda olabilir. Ağrı karakteristik olarak merdiven inme-çıkma ve diz 90 derecede bükülü durumda iken özelikle – yolculuklarda, sinemada ortaya çıkar.

Krepitasyon: Genellikle patellofemoral artritten kaynaklanan kulakla duyulabilen veya yalnızca hasta tarafından hissedilen sürtünme sesidir. Diz önü ağrısı için tipik bir bulgu değildir.

Boşalma (Giving Way): Patellofemoral eklemin önemli bir bulgusudur. Kuadriseps kasının zayıflığının da neden olduğu bu bulgu yük altında diz fleksiyonu-ekstansiyonu sırasında ortaya çıkar (merdiven inme,yokuş aşağı inme). Diz instabilitelerinde ve menisküs yırtıklarında da oluşabilir muayene ile ayrımı olasıdır.

Kilitlenme: Dizin ağırlık altında ekstansiyonu sırasında troklear ve patellar sorunlardan kaynaklanan kilitlenme oluşabilir.genellikle geçici olan bu durum menisküs yırtıkları ile karıştırılmamalıdır.

Şişlik: Fizik muayenede çok sık rastlanmayan, geçici bir durumdur. Ciddi patellofemoral eksen bozukluklarında, serbest proteoglikan-kıkırdak parçalarının eklem içinde var olduğu kondral patolojilerde, sinovyal hastalıklarda, kanama ve travmada şişlik saptanabilir.

Fizik muayene

Patollofemoral ağrısı olan hastanın muayenesine başlamadan önce, hastanın öyküsünü dinlemek için zaman ayırmak gereklidir. Ağrının başlangıç şekli, süresi, travma olup olmadığı ve özgün bulguların varlığı önemli olabilir. Diz fleksiyonda iken diz üzerine gelen künt bir travma sonrasında kondral ve subkondral yaralanmalar oluşabilir. Eğer ağrı travma olmaksızın oluşmuşsa eksen bozukluğu akla gelmelidir.

Ağrının karakteri, hastanın problemlerinin açıklanabilmesi için ipuçları verebilir. Ağrı, krepitasyonla birlikte ise, serbest bir artiküler kıkırdağın flap lezyonunu düşündürmelidir. Keskin, elektrik çarpar gibi bir ağrı, cerrahi tedaviden sonra infrapatellar sinir yaralanması ve sıkışması sonucunda oluşabilir. Diffüz lokalize edilemeyen ağrılar ise refleks sempatik distrofi (RSD) veya sistemik bir hastalığa bağlı olabilir.

Künt diz ağrıları, kalça patolojilerinden de kaynaklanabileceğinden ayırıcı tanının iyi yapılması gereklidir. Ağrının lokalizasyonu hastadan iyi öğrenilmeye çalışılmalıdır. Hastaların büyük bir bölümü ağrının lokalizasyonunu işaret ederek gösterebilirler ki bu ağrıların büyük bir bölümü retinakuler ağrılardır. Bazen ise ağrının diz kapağının arkasından kaynaklandığı ifade edilir. Bunun ayrımının iyi yapılması gereklidir.

Çünkü bu tip ağrılar patellar tendinit, yağ yastıkçığı sıkışması, plika sendromu ve diğer intrartiküler problemlerden kaynaklanabilir. Baker kistinin de diz önü ağrısına neden olabildiği unutulmamalıdır. Krepitasyon, genellikle patella veya trokleadaki kıkırdak lezyonundan oluşabilir. Ancak cerrahi sonrası gelişen skatris doku, plika, snovit, osteofit de krepitasyona neden olabilir. Dizde sıvı birikimi kıkırdak harabiyeti ve oluşan debrislerin synovit oluşturması ile ortaya çıkar.

Fizik muayene

Bu bir inflamatuvar süreçtir. Öyküyü alırken patellar instabilite ve onun neden olabileceği ağrı da araştırmalıdır. Patella, eksen bozukluğu nedeni ile hareketler sırasında sublukse veya lukse olabilir. Tedavinin planlanması açısından bu önemlidir. Öyküyü tamamlarken eşlik eden ek hastalıkların varlığının araştırmasına dikkat edilmelidir. Psöriasis, Lyme hastalığı, bağ dokusu hastalıkları, ulseratif kolit artrit yaparak diz ağrısına neden olabilirler.

Diz önü ağrısı olan hasta, ayakta, otururken, sırtüstü ve yüzüstü yatarken muayene edilmelidir. Hasta ayakta dururken dizdeki varus-valgus, kalçadaki anteversiyon, retroversiyon durumu, ayaklardaki pronasyon ve genel hasta postürüne dikkat edilir.

Hasta oturtularak dize aktif ekstansiyon-fleksiyon yaptırılır ve patellanın trokleaya girişi ve burada kalışı izlenir. Normalde patella, fleksiyonun ilk 10º -15º ‘de trokleaya uyum sağlar. Hasta sırtüstü yatırılarak pasif fleksiyon ve ekstansiyon yaptırılarak patellanın izlediği yol gözlenir. Patella diz tam ekstansiyonda komprese edilir ve ağrı araştırılır. Diz pasif hareketleri sırasında krepitasyon veya krepitasyonla birlikte ağrı araştırılır.

Hasta sırtüstü yatarken peripatellar retinaküler yapılar, kuadriseps ve patellar tendonların yapışma noktaları mutlaka palpe edilmelidir. Hasta yüzüstü yatırılıp diz tam fleksionda iken aşırı kuadriseps gerginliği ve çeşitli fleksiyon derecelerinde ağrı araştırılır.

Ayrıca bu bölgedeki aşırı kıllanma ve ödem RSD için uyarıcı olabilir. Patella normalde, diz 20º -30º fleksiyonda iken, genişliğinin 1/4’ü oranında medyale kaydırılabilmeli ve diz ekstansiyonda iken ise lateralden 15º kaldırılabilmelidir. Bunun yapılamadığı durumlarda lateral peripatellar gerginlik düşünülmelidir.

Son olarak hasta yürütülerek antaljik ve anormal yürüyüş şekli araştırmalı, mümkünse 10-15 dakika kadar yürütüldükten sonra tekrar muayene edilmelidir.

Radyolojik Tanı

Standart ön-arka, yan ve aksiyal görüntülemelerle patellanın yüksekliği, femur trokleasına uyumu ve diğer kemik patolojileri saptanabilir. Standart lateral ve diz 30º fleksiyonda, 10º kaudalden ayakta çekilen ön-arka grafi ile tibiofemoral daralma iyi görülebilir. Aksiyel grafiler ise patellofemoral eklem ilişkisini ortaya iyi koyar. Aksiyel grafiler Laurin’in tanımladığı gibi diz 20º fleksiyonda çekilebildiği gibi, Merchant yöntemi kullanılarak diz 45º fleksiyonda iken, ışın horizontalle 30º açı yapacak şekilde de çekilebilir.

Normal patellafemoral ilişkide, patella femur trokleasına çok iyi oturur, tilt ve subluksasyon göstermez. Merchant grafisinde, 15º -20º ’nin üstündeki diz fleksiyonunda, patellanın merkez köşesi, trokleanın sulkus açısının (N:138º ) tam ortasında veya medyalindedir (N:-8º ). Patella laterale doğru yer değiştirmişse, bu köşe de lateraldedir. Patellar tilt, Merchant grafisinde bazen saptanmakla birlikte Laurin grafisinde bunun tanısını koymak daha kolaydır.

Buna göre patellanın lateral fasetinden çizilen çizgi ile femur kondillerinden çizilen çizgi arasında açıklığı laterale bakan açı vardır. Bu açı paralelleşir veya medyale bakarsa patellar tilt düşünülür. Patella alta ve baja tanımı yapmak için ayakta ön-arka ve 30º fleksiyonda yan grafi çekmek gerekir. Patellar tendonun boyu, patelanın uzunluğundan 1.2 kez daha fazla ise patella altadan söz edilir. Ön-arka grafilerde ise patellanın lateralizasyonu, subkondral skleroz, kist oluşumu, kemik yapısı, RSD, ostekondritis dissekans, bipartit patella ve diğer hastalıklar için bilgi edinilir.

Klinik muayenenin ve standart radyografilerin yeterli bilgi vermediği durumlarda ise bilgisayarlı tomografi (BT) istenebilir. Patelar tilt ve subluksasyon, BT ile 0º ,15º ,30º ,45º ’lik diz fleksiyonlarında midpatellar görüntüleme ile tanınabilir. Dinamik BT ile dizin farklı flexion derecelerinde patellofemoral uyum hakkında bilgi sahibi olmak mümkündür. Diz tam ekstansiyonda, tam patellanın ortasından geçen görüntülerde patellanın femur trakleasının hafif lateralinde yar aldığı görülür.

10-15º ‘lik fleksiyonda ise patella tilt göstermeksizin trokleanın tam ortasında yeralır. Diz fleksiyonunun başlangıcından, sonuna kadar bu yapısını korur. Bu durumdan sapmalar patellanın medyolateral subluksasyonları veya rotasyonları (tilt) olarak tanımlanır. Manyetik Rezonans görüntülemenin (MRG) patellofemoral ekleme yönelik yararı sınırlıdır ve BT’ye bu konuda üstünlüğü yoktur ancak kıkırdak hakında bilgi verir. Kemik sintigrafisi ise travmadan sonra patella veya trokleada gizli kalmış kırıklar gibi kemik içi patolojileri, patellar tendinit ve RSD tanısında faydalıdır.

Konservatif Tedavi

Patellofemoral problemi olan hastalara ilk yaklaşım konservatif olmalıdır. Nonsteroidantiinflamatuvar (NSAİ) tedavi ağrının azalmasına yardımcı olur. Patellofemoral problemlerin tümünde her zaman önemli derecede inflamasyon oluşmayabilir, ancak inflamasyon varlığında buz uygulamasının faydası vardır. Hastaların doktoruna güven duyması tedavinin esasını oluşturur.
Dizi braysleme ve basit tekniklerle bandajlama ile patellar tilt, subluksasyon önlenerek diz önü ağrısı azaltılabilir.

Basit egzersiz programları hastalara verilerek evde yapılması istenir. Kuadriseps germe (prone pozisyonunda), patellar tilt varlığında lateral retinakulum germe egzersizleri önerilir. Ayak bileğine konan ağırlıklarla Kuadriseps güçlendirici egzersizler uygulanır. Kapalı kinetik ve açık kinetik zincir egzersizlerinin birbirlerine üstünlüğü yoktur. Eksentirik isokinetik egzersizler ise yalnızca patellar tendinitin tedavisinde faydalıdır. Diz önü ağrısında hangi egzersiz yöntemi seçilirse seçilsin ağrısız ark saptanıp, o sınırlarda tadavi uygulanmalıdır. Kronik diz önü ağrılarının, özelliklede Refleks sempatik distrofinin tedavisi zordur.

Cerrahi Tedavi

Uzun süreli konservatif tedaviden fayda görmeyen hastalarda cerrahi tedavi uygulanır.

Artroskopi ve Lateral Retinaküler Gevşetme (LRG): Patellanın eksen bozukluğu ve RSD’nin olmadığı kıkırdak lezyonlarında artroskopik debritman ile iyi sonuçlar almak olasıdır. Ancak bir çok hastada kıkırdak lezyonuna eşlik eden eksen bozukluğu vardır. Bu hastalarda debritmana ek olarak lateral retinakuler gevşetme önerilmektedir. Patellar tilti olan, kıkırdak harabiyetinin olmadığı veya çok az olduğu olgularda sonuç daha iyidir. Her diz önü ağrısında LRG yapılması yalnıştır.

Tibial Tüberkül Osteotomileri: Patellanın tekrarlayıcı subluksasyon ve dislokasyonlarında, eksen bozukluklarında, matür kemiğe sahip hastalarda tibial tüberkülün anteromedyale transferi önerilir. Bu işleme ek olarak lateral gevşetme-medyal plikasyon işlemi de(Elmslie-Trillat operasyonu) eklenir.

Patellektomi-Patellar Resurfasing: İleri derecede patellar dejenerasyonun varlığında, fonksiyonel kapasitenin çok azaldığı durumlarda son seçenek olarak patellektomi veya patellofemoral protez uygulamaları düşünülebilir.

Diğer Yumuşak Doku Girişimleri

Hastalar bazen geçirdikleri ilk operasyona bağlı olarak ağrılı nöromlar, skar veya kronik patellar tendinit nedeni ile diz önü ağrısı yaşayabilirler. Skar ve nörom eksizyonları ağrıyı geçirebilir. 6-9 ay konservatif tedavi denenmiş kronik patellar tendinit olgularında dejenere tendon bölümünün çıkarılması önerilen tedavi yöntemidir. Diz önü ağrısına neden olduğu düşünülen diz içi hemanjiom ve patolojik medyal plika eksizyonları da önerilen cerrahi tedaviler arasındadı